Risico-inventarisatie van microbiologische agentia

Print
Fysische factoren
In de serie over micro-organismen: deel 4 over de risico-inventarisatie van microbiologische agentia. In dit artikel wordt beschreven welke overdrachtswegen er zijn en hoe de risico’s van blootstelling aan micro-organismen in kaart kunnen worden gebracht.

Wijzen van overdracht

Voor het transport van micro-organismen is een vector (vehicle of transportmiddel) nodig. Virussen en bacteriën zijn afhankelijk van andere deeltjes (vocht, stof, vuil enzovoort) om zich te kunnen verplaatsen. Om van de bron naar een nieuwe gastheer te komen, moet de ziekteverwekker de bron in voldoende getale kunnen verlaten. Hierbij kan worden gedacht aan de zogenaamde porte de sortie: sputum, bloed, feces, urine, lichaamsvochten, huidschilfers, luchtwegsecreten.

Besmetting (en de daarop eventueel volgende infectie) kan plaatsvinden via de huid, via wondjes, door inslikken, inademen, via de slijmvliezen, een catheter of door prikincidenten aan vuile naalden (portes d’entrée).

Voor infectie is een bepaald minimaal aantal micro-organismen nodig; dit wordt uitgedrukt in de eenheid infectiedosis. Deze kan zeer sterk variëren afhankelijk van het soort micro-organisme. Voor het poliovirus geldt een infectiedosis van ca. 10 virusdeeltjes, voor cholera bacterie ca. 100 miljoen. 

Via de lucht

Voorbeeld: luchtwegsecreten worden bij hoesten, niezen en spreken in de vorm van kleine druppeltjes, aërosolen, in de lucht gebracht. Voor het grootste deel zijn dit betrekkelijk grote druppels, die niet veel verder komen dan 1,5 meter van de bron. Kleinere druppels kunnen echter langer in de lucht blijven zweven en met de luchtstromen worden meegevoerd en dan op grotere afstanden van de bron andere mensen of dieren besmetten; dit wordt aërogene besmetting genoemd.

In de lucht die wordt ingeademd bevinden zich altijd micro-organismen, vastgehecht aan stofdeeltjes of fijne druppeltjes. Via de longen komen die in het lichaam terecht. Voorbeelden van infectieziekten waarbij besmetting via de longen plaatsvindt zijn: Legionella pneumophila en Influenza A2. Hierbij is het essentieel dat zij daarbij diep genoeg in de luchtwegen terechtkomen. Hoe diep zij komen, hangt af van de grootte van de druppels of stofdeeltjes.

Grote druppels en stofdeeltjes komen niet verder dan de keel of de neus. Kleinere deeltjes worden op hun weg naar de longen op verschillende manieren bestreden. Het trilhaarepitheel van de bovenste luchtwegen zorgt ervoor dat het grootste deel van de ingeademde stofdeeltjes of druppels (met de daaraan vastgehechte micro-organismen) de longen niet bereikt: ze worden weer naar buiten gewerkt. In de longen bestaat eveneens een actief afweersysteem, waardoor het overgrote deel van de toch nog binnengedrongen micro-organismen daar onschadelijk wordt gemaakt.

Bij blootstelling via de ademhalingswegen is echter sprake van een relatief lage weerstand. De benodigde dosis voor het veroorzaken van een infectie is dan ook verhoudingsgewijs laag. Dit in tegenstelling tot de dosis die nodig is om bijvoorbeeld darminfecties te veroorzaken door micro-organismen die door inslikken (via eten of drinken) in het lichaam terechtkomen. De meesten worden in de maag onschadelijk gemaakt. Een gedeelte overleeft echter en kan dan ziekteverschijnselen veroorzaken.

Contactbesmetting

Overdracht via lichaamsvochten is mogelijk door contact met deze materialen door direct aanraken of door spatten van deze materialen. Deze vorm van overdracht wordt contactbesmetting genoemd, soms onderscheiden in direct en indirect contact. Bij direct contact is er fysiek contact tussen bron en gastheer. Dit is bijvoorbeeld het geval bij seksueel overdraagbare aandoeningen. Wanneer de besmetting loopt via een van bovengenoemde materialen is er indirect contact tussen bron en gastheer.

Via de huid

De besmetting via de huid (zonder wondjes) is van weinig belang. Vreemde micro-organismen overleven nauwelijks op een gezonde huid, die een karakteristieke bacterieflora heeft waarin ‘indringers’ de concurrentiestrijd verliezen. Ook is het menselijke transpiratievocht bacteriedodend. De huid is wel kwetsbaar wanneer deze beschadigd is, bijvoorbeeld door verbranding of door verwonding door scherpe voorwerpen. Via de beschadigde huid kunnen gemakkelijk infecties optreden. Wanneer de huidbarrière wordt ‘genomen’ spreekt men van bloed overdraagbare aandoeningen. Voorbeelden hiervan zijn Hepatitis A, B en C, Syfilis en HIV (AIDS). Overdracht van deze micro-organismen kan ook rechtstreeks plaatsvinden door bloed-bloedcontact.

Voordat een micro-organisme in staat is om het lichaam te ‘infecteren’ moeten er vervolgens na de huid en de slijmvliezen nog twee ‘verdedigingslinies’ genomen worden: de fagocyten (cellen die de binnendringers ‘opeten’) en aspecifieke antilichamen en de derde verdedigingslinie de specifieke antilichamen.

Twee instrumenten voor het uitvoeren van een risico-inventarisatie en -evaluatie

1. RI&E instrument voor de gezondheidszorg

In 2000 heeft een gezamenlijke werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde en de Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne een methodiek ontwikkeld voor het inventariseren en evalueren van risico’s met betrekking tot biologische agentia in de gezondheidszorg, specifiek binnen ziekenhuizen. De methodiek beperkt zich tot de blootstelling aan infectieuze agentia en omvat grofweg drie stappen:

  1. Vaststellen van een lijst met relevante micro-organismen en relevante transmissiewegen van die micro-organismen.
  2. Het opsporen van risicovolle handelingen op afdelingen via een vragenlijst en een rondgang.
  3. Het vaststellen van een risicoscore, die als volgt wordt berekend:

Risico = Frequentie x Handelingsrisico x (Gevaars)categorie van het micro-organisme

Waarbij ‘frequentie’ is gedefinieerd als de frequentie van voorkomen van het betreffende agens binnen het ziekenhuis:

1 = zelden - minder dan 4 maal per jaar
2 = soms - 1-3 maal per kwartaal
4 = regelmatig - eenmaal per maand
8 = vaak - eenmaal per week.

Het handelingsrisico is gedefinieerd als de kans op verspreiding:

0,5 = nauwelijks
2    = enige kans
5    = grote kans

De gevaarscategorie van het micro-organisme is gedefinieerd als de categorie waarin het micro-organisme volgens het Arbobesluit is ingedeeld:

2 = categorie 2
5 = categorie 3

Het eindgetal van de risicoberekening is een getal tussen de 1 en 200, waarbij een risicoscore <10 een aanvaardbaar risico wordt geacht. Een score tussen de 10 en 20 wordt gezien als een mogelijk risico en een score groter dan 20 als een belangrijk risico.

Stel dat je tot het oordeel komt dat een Hepatitis B-virus regelmatig (eens per maand) voorkomt op een afdeling, en dat er bij de huidige werkmethoden en -protocollen enige kans is op verspreiding. De risicoscore is in dat geval:

4 x 2 x 5 = 40.

2. Blauwdruk RI&E biologische agentia

In 2012 is in opdracht van het ministerie van SZW een instrument ontwikkeld voor het uitvoeren van een RI&E biologische agentia, de zogenoemde ‘Blauwdruk RI&E biologische agentia’. Deze blauwdruk leidt de gebruiker systematisch door het RI&E-proces met de volgende stappen:

  1. Het benoemen van de relevante biologische agentia voor de te beoordelen situatie.
  2. Het benoemen van de relevante procesmaterialen die de biologische agentia kunnen bevatten.
  3. Het invullen van een matrix: welke procesmaterialen kunnen welke biologische agentia bevatten?
  4. Het invullen van de basisgegevens per biologisch agens (indeling gevaarsklasse van het agens en benoemen van de relevante transmissiewegen voor elk agens).
  5. Enkele vragen over het hygiëneprotocol dat in de te beoordelen situatie geldend is.
  6. Uitvoeren van een procesanalyse met identificatie van alle taken en handelingen met potentiële blootstelling aan mogelijk relevante procesmaterialen.

Voor elk van deze taken en handelingen wordt vervolgens nadere informatie ingevoerd over hoe er contact kan zijn met het procesmateriaal en wat de frequentie en duur is van de taak/handeling. Ook wordt er gevraagd welke maatregelen (bronmaatregelen, ventilatie, persoonlijke beschermingsmiddelen) al genomen zijn.

Indien al deze stappen worden doorlopen, wordt een risicoclassificatie gegeven voor elk van de taken. Vervolgens kan het effect van verschillende maatregelen bekeken worden, door middel van scenario’s waarbij steeds andere maatregelen voor die taak geselecteerd worden en gekeken wordt in hoeverre deze het risico verlagen.

Belangrijkste output van dit instrument is dat er een risicoprofiel wordt gegeven voor elk biologisch agens. Hierbij wordt duidelijk tijdens welke taken/handelingen aanvullende maatregelen nodig zijn om de risico’s te reduceren. Ook is er een optie om een risicoprofiel per functie weer te geven, door aan te geven welke taken onderdeel zijn van welke functie.

De ‘Blauwdruk RI&E biologische agentia’ is vrij beschikbaar via één van de onderstaande websites:

  1. KIZA (www.kiza.nl): zoek op de site op trefwoord ‘blauwdruk biologische agentia’
  2. NKAL (www.nkal.nl): te vinden onder ‘tools’

Risico = Hazard x Blootstelling

Voor de Hazard zijn twee factoren van belang. Ten eerste de relevante transmissieroute voor het agens (inhalatie, via de huid, opname via de mond). Ten tweede de categorie waarin het micro-organisme volgens het Besluit Biologische Agentia is ingedeeld:

De score voor de blootstelling valt uiteen in twee delen. Het eerste deel is een basisscore voor enkele opnameroutes via de luchtwegen, via de huid en via de mond.

Het tweede deel voor de blootstellingscore wordt bepaald door de maatregelen. Voor elk type maatregel is een zogenoemde beschermingsfactor beschikbaar. Deze beschermingsfactoren zijn overgenomen uit bestaande instrumenten (stoffenmanager) of publicaties (WHO).

Eindpunt van de analyse van de blootstelling is dat voor elke taak/handeling een blootstellingscore wordt uitgerekend mét of zonder maatregelen. Op basis van al deze informatie berekent het RI&E-instrument een risicoscore die door middel van een kleurcodering (rood, oranje, geel, groen) wordt weergegeven.

Reikwijdte en beperkingen van de RI&E-instrumenten
Beide RI&E-methodieken zijn met name toepasbaar voor biologische agentia van categorie 2 en 3. Micro-organismen van categorie 1 zijn niet infectieus en hoeven dus feitelijk ook niet op infectierisico’s beoordeeld te worden. De risico’s voor categorie 1-organismen zullen door de methodieken dan ook standaard als laag c.q. niet-relevant worden ingeschat. Micro-organismen van categorie 4 zijn zo bijzonder en hebben zulke vergaande effecten op de volksgezondheid, dat deze risico’s niet met deze RI&E-methodiek kunnen en moeten worden aangepakt. Bij aanwezigheid van een agens van categorie 4, zal de regie in de praktijk ook volledig worden overgenomen door gespecialiseerde instanties (GGD/RIVM).

Hoewel de gewichten die aan de diverse factoren zijn toegekend en ook de uiteindelijke risicocategorieën arbitrair zijn vastgesteld, kan met de methoden wel een relatieve rangorde worden aangebracht voor de diverse infectieuze agentia. In het geval van de ‘Blauwdruk Biologische Agentia’ kan ook een risicoprofiel worden weergegeven bij welke taken en handelingen en bij welke functies de risico’s vooral voorkomen. Deze informatie is van belang voor het vormgeven van een pakket van preventieve maatregelen.

Serie over micro-organismen

In deze serie van zeven artikelen wordt ingegaan op micro-organismen, de risico’s die zij kunnen vormen in arbeidssituaties en de beheersmaatregelen die daar tegen genomen kunnen worden.

In het eerste artikel over micro-organismen wordt besproken wat micro-organismen zijn, hun rol, de vorm en afmetingen, de naamgeving en de groeicondities.

In het tweede artikel over micro-organismen wordt ingegaan op de indeling in soorten werkzaamheden, de gevarenklassen en de mogelijke gezondheidseffecten na blootstelling aan micro-organismen.

In het derde artikel over micro-organismen wordt ingegaan op de normen voor microbiologische agentia.

In dit vierde artikel over micro-organismen wordt beschreven welke overdrachtswegen er zijn en hoe de risico’s van blootstelling aan micro-organismen in kaart kunnen worden gebracht.

In het vijfde artikel over micro-organismen wordt ingegaan op risicobeheersmaatregelen.

In het zesde artikel over micro-organismen worden enkele praktijksituaties geschetst. Tevens wordt in dit artikel ingegaan op verschillende veel voorkomende zoönosen en op Legionella.

Het zevende artikel over micro-organismen gaat over bacteriegroei bij droogte.

 

Zoekwoorden: 
biologische agentia
Risico-inventarisatie
microbiologische agentia
micro-organismen
Legionella