Aanpak basisrisicofactoren effectiever dan bestrijden symptomen

Hoe geef je op een praktische wijze invulling aan de nieuwe eis dat in de RI&E ook naar de achterliggende grondoorzaken moet worden gekeken?

Vanaf 1 juli 2022 gelden nieuwe toetscriteria die aan een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) worden gesteld. Een heel belangrijke daarvan is dat in de RI&E niet meer mag bestaan uit het opsommen van symptomen, maar dat bij de risico’s ook gekeken moet worden naar de achterliggende oorzaken die aan die symptomen ten grondslag liggen.

Een aanpak die in de ongevalsanalyse gebruikelijk is: niet alleen kijken naar de directe oorzaken van een incident, maar verder kijken en onderzoeken hoe die directe oorzaken hebben kunnen ontstaan. Wat zijn de achterliggende oorzaken?

Uitleg BRF en grondoorzaken

Bij het ontstaan van risico’s en effecten zoals ongevallen of beroepsziekten is vaak sprake van een driedeling:

• Directe factoren/oorzaken. Directe factoren treden op het moment van een ongeval of blootstelling. Voorbeelden zijn het niet gebruiken van een afzuigsysteem bij gevaarlijke stoffen, het snel even werken zonder valbeveiliging of het werken aan een wankele constructie. De handelingen zijn vaak door de betrokkene te beïnvloeden.
• Grondoorzaken/achterliggende oorzaken. Deze grondoorzaken (of indirecte factoren) zijn meestal al geruime tijd aanwezig. Voorbeelden zijn het niet beschikbaar stellen van apparatuur, een slechte communicatie tijdens de overdracht van werkzaamheden en/of de inzet van een onervaren medewerker voor een moeilijke klus.
• Basisrisicofactoren (BRF’s) zijn de hoofdrubrieken waarin de meer structureel aanwezige grondoorzaken van feitelijk onveilige en/of ongezonde situaties kunnen worden onderverdeeld. Binnen elk van deze BRF’s is door het benoemen van meer specifieke gegevens een verfijning aangegeven: de grondoorzaken.

Een voorbeeld.

De basisrisicofactor PROCEDURE

Incident: blootstelling aan gevaarlijke stoffen

Directe factor/oorzaak: de medewerker werkt met een te ver geopend zuurkastraam, waardoor de luchtintredesnelheid in de raamopening te laag is en gevaarlijke stoffen vanuit de zuurkast in de werkruimte kunnen komen.

Grondoorzaken: deze kunnen zijn:

• Er is geen procedure over veilig werken aan een zuurkast
• De procedure is niet bekend bij de medewerkers
• De procedure is te lang en onbegrijpelijk voor de medewerker
• De medewerkers hebben de procedure niet gelezen
• De procedure is verouderd en klopt niet met de werkelijke gang van zaken.

Sets aan basisrisicofactoren:

Er zijn verschillende sets aan basisrisicofactoren:

• Tripod;
• PRISMA ongevallenanalysemethode;
• Storybuilder;
• SDO, de ongevallenanalysemethode Systematisch Diepgaand Onderzoek;
• SOAT, de Systematische Oorzaken Analyse Techniek;
• TapRooT.

Kortheidshalve wordt verwezen naar de literatuur hierover. Enkele van deze sets benoemen die BRF’s tamelijk abstract, zoals ‘materiaal en middelen’ en ‘organisatie’.

Men kan deze BRF’s minder abstract en meer concreet maken en ook meer toespitsen op de eigen bedrijfssituatie.

Enkele voorbeelden:

• Leidinggevenden zijn niet expliciet verantwoordelijk gesteld voor veiligheids- en gezondheidszaken op hun afdeling.
• Verouderde en niet meer goed functionerende luchtbehandelingsinstallatie, verouderde machines en installaties
• Verouderd gebouw
• Gebrek aan opslagruimte
• Veel anderstaligen
• Reorganisatie en daarom geen of weinig aandacht voor arbozaken
• Stroperigheid van de organisatie
• Gebrek aan personeel en daarom alle aandacht naar productie
• Geen prioriteitsstelling bij de technische dienst (afdeling Maintenance) t.a.v. veiligheidsaspecten m.b.t. productiestoornissen verhelpen
• Geen veiligheidsbesef bij de medewerkers
• Een slecht voorbeeldgedrag van leidinggevenden
• Verhuisplannen en daarom geen bereidheid te investeren in bestaande gebouw
• Onderlinge afschuifneiging: nieuwbouwposten worden doorgeschoven naar exploitatieposten

Belang van de BRF’s en de grondoorzaken

Met het benoemen van de BRF’s en - meer toegespitst - de grondoorzaken wordt een goed inzicht geboden in de meer fundamentele oorzaken van het ontstaan van risico’s. Voor het management is die informatie veel interessanter dan een lijst met symptomen. Ook voor de discussie tussen directie en OR is zo’n BRF-profiel interessanter. Met zo’n BRF-profiel bestaat minder de kans dat er te veel over details wordt gesproken en dat men verzandt in een eindeloze discussie over symptomen.

Ook de ondernemingsraad wordt zo gestimuleerd over deze hoofdzaken te praten en zich niet te verliezen in het bespreken van een bepaald knelpunt op een afdeling. Hiermee manifesteert zij zich ook daadwerkelijk als een raad voor de onderneming: de ondernemingsraad.

Met het benoemen van de BRF’s kan ook beter invulling worden gegeven aan het criterium ‘volledigheid’. Door het herleiden van een aantal direct waarneembare risico’s tot de achterliggende grondoorzaken en daarmee ook tot de hoofdrubrieken van BRF’s, wordt daarmee toch een graad van volledigheid bereikt. Met het benoemen van deze meer structurele factoren, hoeft het niet erg te zijn dat niet alle concreet onveilige situaties in een bedrijf gezien zijn. Door het aanpakken van deze structurele oorzaken worden ook de niet-herkende situaties opgelost.

Mogelijkheden om BRF’s te kiezen:

Er kunnen verschillende wegen bewandeld worden

• Gebruik maken van een van de bestaande sets (zie boven).
• Vanuit de sets een eigen set samenstellen. Net als in een cafetaria uit de aangeboden gerechten een eigen maaltijd samenstellen. Een set die gericht is op de aard van het bedrijf.
• Uitgaan van een bepaalde set of samengestelde set en dan eigen bedrijfsspecifieke zaken eraan toe voegen.
• Een geheel eigen systeem opzetten. Maar dan wordt voorbijgegaan aan de waarde van de bestaande sets. Dat is mogelijk niet handig. Een jong kind leert in zijn eerste levensjaren het snelste door te kopiëren (imitatiegedrag) en daaraan steeds meer eigen zaken toe te voegen.
• Gebruik maken van de gegevens uit de ongevallenonderzoeken die in het bedrijf zijn gehouden. Als het goed is, is bij het ongevalsonderzoek niet alleen gekeken naar de directe oorzaken van het ongeval, maar is ook verder gekeken naar de achterliggende oorzaken en de basisrisicofactoren. Als er nog periodiek een trendanalyse naar die oorzaken is gedaan, dan is er al een aardig beeld van de fundamentele oorzaken van het ontstaan van ongevallen en daarmee van de grondoorzaken van onveilige (en ongezonde werksituaties). Immers ongevallen zijn veelal het gevolg van die onveilige werksituaties. Anders gezegd: ongevallen zijn de reeds bewezen risico’s zijn.

Hoe toepassen?

In de RI&E kan per geconstateerd knelpunt benoemd worden welke BRF van toepassing is. Zie nevenstaand voorbeeld.

Aan het eind van de RI&E worden deze BRF’s gesommeerd opgenomen in een histogram of een taartpuntengrafiek.

Ook kan ervoor gekozen worden per knelpunt meer BRF’s worden toegekend. Handig is dan wel dit te beperken tot maximaal 3 stuks en aan die BRF’s een weegfactor toe te kennen. Bijvoorbeeld de belangrijkste krijgt 3 punten, de tweede 2 punten en de minste belangrijke slechts 1 punt. Met de sommatie kunnen deze gegevens wederom in een histogram of taartpuntengrafiek worden gepresenteerd.

Het beoordelen van BRF’s zonder specifieke voorkennis van het bedrijf is lastig. Daarom wordt geadviseerd dit altijd in werkgroepverband te doen. Een alternatief kan zijn de scores individueel voor te bereiden en daarna plenair in werkgroepverband te bespreken. Dit werkt tijdbesparend.

De uiteindelijke beoordeling vindt vervolgens plaats op basis van consensus. Niet-realistische punten worden daarbij niet meegenomen. Op die manier wordt duidelijk welke factoren de oorzaak zijn voor de geconstateerde tekortkomingen of mogelijk een succesvolle invoering van maatregelen in de weg staan.

Pragmatisch invullen

Prima dat de eis om de grondoorzaken te benoemen er is, maar laten we die niet te ingewikkeld invullen, maar waar het kan pragmatisch.

Een minder gedetailleerde en onderbouwde werkwijze is om aan het eind van de RI&E met een helicopterview te kijken naar de geconstateerde knelpunten en globaal inschatten van de grondoorzaken. Dus niet direct altijd moeilijk doen en uitgebreide analyses uitvoeren als de zaak al snel overduidelijk is.

Dus als tijdens de RI&E met zicht op alle geconstateerde knelpunten duidelijk is wat de meest belangrijke grondoorzaken kunnen zijn, dan heeft een precieze gedetailleerde toekenning van BRF aan elk knelpunt geen toegevoegde waarde.

Enkele voorbeelden

• De directeur-eigenaar is totaal niet geïnteresseerd in arbozaken. Vindt arbo allemaal flauwekul. Is niet bereid maatregelen te nemen, procedures op te stellen, medewerkers te instrueren, te investeren in aanpassingen aan machines. Al deze zaken zijn te herleiden tot die directeur: de leiding. Wanneer deze zijn houding niet verandert, zal er op het gebied van arbozaken weinig veranderen. Een grondige analyse van de BRF’s biedt hier geen toegevoegde waarde.
• Door enorme groei van het bedrijf, kampt het bedrijf qua ruimte uit haar jasje. De ruimtes staan overvol met materialen. Zo vol dat zelfs vluchtwegen en nooduitgangen versperd zijn en de vloeren vol staan met materialen. Er is een optie op uitbreiding, maar dat gaat nog zeker een half jaar duren. Veel onveilige situaties zijn te herleiden tot dit ruimtegebrek. Een grondige analyse van de BRF’s biedt hier geen toegevoegde waarde.
• Gebrek aan personeel bij de technische dienst. Daardoor wordt in het geheel geen preventief onderhoud en veiligheidskeuringen (van machinelijnen, afzuigsystemen enz.) meer gedaan. De nog beschikbare tijd van de nog in dienst zijnde TD-medewerkers gaat geheel zitten in het verhelpen van operationele storingen. Alles staat in het teken om de productie gaande te houden. Hetzelfde geldt voor het werkzame personeel aan de productielijnen: ook daarin is een tekort. Met moeite kunnen nog 5 van de 7 productielijnen draaiende worden gehouden. Door de grote productiedruk is er geen tijd voor werkoverleg, volgen van veiligheidsinstructies, opruimen van de werkplekken enz. Het gevolg is: Achterstallig onderhoud, onveilige machines, niet meer goed werkende afzuiginstallaties bij gevaarlijke stoffen, rommel op de werkplek, struikelrisico enzovoorts.

Wisselwerking tussen basisrisicofactoren

Soms heeft de aanpak van de ene soms al een bredere uitstraling dan alleen die ene oorzaak. Bijvoorbeeld tijdens de RI&E is geconstateerd dat arbozaken onvoldoende geborgd zijn bij de leidinggevenden. Vervolgens wordt dit aangepakt en worden de leidinggevenden expliciet voor arbozaken op hun afdeling verantwoordelijk gesteld.

Het gevolg daarvan kan zijn dat de leidinggevenden ook actie nemen op andere fundamentele zaken zoals zorgen voor goede procedures, instructie en voorlichting, toezicht, goed onderhoud, orde en netheid, uitstralen van de voorbeeldfunctie van de leidinggevende.

Zo kan gelden dat als er goede procedures zijn en het toezicht daarop goed wordt ingevuld, ook de BRF ‘Orde en netheid’ daarin automatisch wordt meegenomen.

Tijdens de RI&E wordt geconstateerd dat het onderhoud aan machines een knelpunt is.

De machines vragen zeer veel onderhoud. Een aanpak kan zijn meer te sturen op inkoop. In het vervolg machines aanschaffen die mogelijk wel duurder zijn, maar veel minder onderhoud vragen. Hier dus een verband tussen de BRF ‘onderhoud’ en ‘Inkoop’.

Slotopmerking

Laten we gebruik maken van het gezonde uitgangspunt dat de wetgever wel de eindtermen via doelvoorschriften mag bepalen, maar dat het aan de bedrijven zelf is te bepalen op welke wijze zij die doelen bereiken. In dit geval betekent dit dat het ieder bedrijf vrij staat een eigen werkwijze te ontwikkelen om de basisrisicofactoren te benoemen. Het belang daarvan is groot, immers het benoemen en aanpakken van die basisrisicofactoren is effectiever dan symptomen te blijven bestrijden. De lekkende kraan repareren is effectiever dan alsmaar te blijven dweilen.