Onderzoek de rol van mensen bij incidenten

In het Terugkoppel-, Onderzoek- Leergesprek komen alle betrokkenen die zijn geïnterviewd samen in één bijeenkomst, samen met hun direct leidinggevenden

Mensen zijn geen machines. Zij hebben hun mogelijkheden en beperkingen. Weeg daarom de human factor mee in het onderzoek naar incidenten en leer anders te kijken naar wat er mis ging. Groei met het doen van goed incidentonderzoek naar een proactieve veiligheidscultuur.

 

De human factor

Op 15 januari 2009 vertrekt gezagvoerder Sullenberger met een Airbus A380 vanuit New York. Kort na het opstijgen vallen beide motoren uit door een birdstrike (vogelaanvaring). Hoewel de verkeersleiding suggesties doet om te landen op nabij gelegen landingsbanen besluit Sullenberger te landen op de Hudson River. Alle passagiers en bemanningsleden overleven.

Naast dat Sullenberger veel publieke waardering ontvangt, moet hij zich verantwoorden voor de NTSB, National Transportation Safety Board. Hij zou onnodig veel risico hebben genomen door op de rivier te landen omdat uit simulatortests bleek dat landen op een landingsbaan mogelijk was geweest.

In de rechtszaal spreekt Sullenberger dan de legendarische woorden ‘you forgot about the human factor’. Tussen de birdstrike en het feitelijk kunnen handelen zat tijd om een beeld te krijgen van de situatie, te overleggen en te besluiten. Tijd die het daarna onmogelijk maakte om daadwerkelijk nog een landingsbaan te kunnen bereiken. Daar was in de simulatortest geen rekening mee gehouden.

In de film Sully is dit erg mooi in beeld gebracht en geeft ook aan hoe groot de impact van een onderzoek kan zijn. Ik kan deze film van harte aanbevelen!

Niet zelden is de ‘schade’ aan betrokkenen door het onderzoek groter dan de feitelijke schade opgelopen tijdens de gebeurtenis zelf. Deze mentale schade vervaagt ook slechts langzaam en beïnvloedt ongemerkt ook anderen. Collega’s worden terughoudender, melden ongevallen en incidenten minder, wat het lerend vermogen ondermijnt. Wat dus is bedoeld als ‘leren’ wordt veel meer beleefd als ‘afrekenen’. Hoe zou je dit kunnen keren?

 

Mogelijkheden en beperkingen

De sleutel zit in de ‘human factor’ en nog specifieker ‘human factors’. Dit is het vakgebied dat gaat over de mogelijkheden en beperkingen van menselijk presteren. Door met de bril van het menselijk vermogen naar een situatie te kijken, ga je anders tegen ongelukken aan kijken. Mensen zijn geen machines. Mensen zijn enerzijds feilbaar (human reliability) maar anderzijds zeer goed in staat in te spelen op onverwachte situaties.

Mijn ervaring is dat als je met de bril ‘waarom was het logisch om dit zo te doen?’ naar gebeurtenissen kijkt, er een wereld open gaat. Een wereld die andere inzichten geeft in hoe incidenten (én successen) ontstaan [1]. Maar dat daarbij ook een wereld ontstaat waarin we mensen waarderen en respecteren en waar een psychologisch veilige setting heerst en echt geleerd kan worden van onverwachte gebeurtenissen. Spiegelend op de Veiligheidsladder sluit dit aan op trede 4/5, past dit in HRO, Lean en stromingen als Safety II en resilience.

Incidentenonderzoek

Al meer dan 15 jaar geleden heb ik mij (toen als techneut en manager) verdiept in menselijk falen en human factors om grip te krijgen op kwaliteitsproblemen bij treinonderhoud [2]. Uit nieuwsgierigheid ben ik met de nieuwe inzichten incidenten gaan onderzoeken om te zien hoe dit in de praktijk werkt.

Die onderzoeken deed ik parallel aan onderzoeken die volgens andere methoden werden gedaan op hetzelfde incident (bijvoorbeeld foutenboom, Tripod etc). Door de grote relatie met kwaliteit en human factors met veiligheid kwamen ook al snel veiligheidsincidenten in beeld.

Dat leverde andere inzichten maar vooral ook andere gesprekken met medewerkers en management op. In min of meer ‘learning by doing’-proces ontwikkelde zich, samen met collega’s, een onderzoeksproces met een aantal kenmerken die bijdragen aan dieper leren en een positief leerklimaat.

TOL-onderzoek

Het onderzoeksproces heeft geen formele naam maar door gebruikers is daar de naam TOL-onderzoek aan gehangen omdat één van de stappen het TOL-gesprek is. Maar eerst de andere stappen.

Het onderzoeksproces is opgebouwd in 6 stappen zoals weergegeven in onderstaand schema. Deze zijn min of meer logisch maar belangrijker is een aantal achterliggende concepten nader uit te lichten.

Incidentenonderzoek: oei een incident

 

Onderzoeksteam

Het onderzoeksteam wordt veelal gevormd door medewerkers van de afdeling HSE en een technisch expert. Als in het incident meerdere partijen zijn betrokken, dan wordt ook daarvan een medewerker van de afdeling HSE (of KAM) deelnemer van het onderzoeksteam (Joint investigation team).

Individuele interviews

Alle betrokkenen worden individueel geïnterviewd door een duo uit het onderzoeksteam. Hierdoor krijg je van dezelfde gebeurtenis meerdere invalshoeken en soms meerdere waarheden. Belangrijk is dat de betrokkene zijn of haar eigen verhaal kan vertellen in de volgorde zoals het daadwerkelijk is gebeurd, dus ook zonder de kennis hoe het zou aflopen. In ieder geval worden direct betrokkenen geïnterviewd maar is het vaak relevant medewerkers uit het voortraject te interviewen.

Reconstructie in multi-actor tijdlijn

De rapportage is een powerpoint met als basis de tijdlijn van de gebeurtenis. Hierin worden de tijdlijnen van alle individuen samengebracht zodat ook de interactie duidelijk wordt.

Deze tijdlijn start zo ver vóór het incident als nuttig (soms tientallen jaren door beslissingen in een ver verleden). Deze tijdlijn wordt aangevuld met plaatjes, foto’s en animaties zodat er een rijke ‘story line’ ontstaat waar je stap voor stap doorheen kunt klikken.

Het voordeel van deze tijdlijn is dat deze tekstueel zeer eenvoudig en in actieve vorm kan worden geschreven (beschrijven wat iemand doet) én welke gedachten iemand op dat moment had.

Bij het maken van de reconstructie door het onderzoekteam ontstaan vaak inzichten of verdiepingspunten. Deze voeg je toe na de tijdlijn als ‘analyse’. Je kunt naar eigen behoefte bestaande analysemethoden toepassen (TriPod, BowTie etc.).

TOL-gesprek

Dit is het Terugkoppel-, Onderzoek- Leergesprek. Hierbij komen alle betrokkenen die zijn geïnterviewd samen in één bijeenkomst, samen met hun direct leidinggevenden. Als er meerdere bedrijven bij zijn betrokken, zitten die dus allemaal bij dit gesprek.

In deze bijeenkomst presenteert het onderzoeksteam de reconstructie, dus de visuele tijdlijn met animaties. De betrokkenen controleren of het goed is opgeschreven. In dit gesprek worden onduidelijkheden of tegenstrijdigheden benoemd en ‘opgelost’. Soms heeft de één een beeld wat niet het zelfde is als dat van de ander. Als dat op dat moment zo was, kan dat relevant zijn en als zodanig in de tijdlijn blijven staan.

Als de tijdlijn is doorlopen en de aanvullingen/correcties zijn gedaan (niet ter plekke) wordt de analyse doorlopen. Dit is een krachtig onderdeel om zo de onderliggende patronen goed met elkaar te doorgronden. De aanwezigen zijn hierbij de ‘experts’, zij weten hoe het in de praktijk werkt, welke omstandigheden een rol spelen (local rationality).

Ook de direct leidinggevenden komen hierbij in beeld: welk beeld hadden zij over hoe het in de praktijk gaat? Dit onderdeel is het gezamenlijk leren, waarbij het onderzoeksteam enerzijds faciliteert, maar ook inhoudelijke kennis kan inbrengen.

Tot slot geven de aanwezigen suggesties ter verbetering. Uiteraard kan het onderzoeksteam hier ook suggesties inbrengen. Voordeel van de setting met uitvoerenden en managers is dat direct helder wordt welke pijnpunten bij suggesties ontstaan.

MT-gesprek

In het MT gesprek zitten de direct leidinggevenden en managementlagen in de lijn erboven bij elkaar. In de meeste gevallen is dat typisch tot het niveau vestgingsmanager, bedrijfsleider etc. afhankelijk van de aard en omvang van het incident. Ook dit is een gezamenlijk proces, dus ook met management van andere partijen

Hier wordt de tijdlijn én de analyse doorgenomen. Door dat feitelijk door te nemen, ontstaat er een goed beeld van de toedracht en “waarom het logisch was het zo te doen”. Dat is onmogelijk weer te geven in een conclusie of samenvatting.

Op basis van de tijdlijn en analyse formuleren aanwezigen een actieplan, geïnspireerd door de eigen inzichten en de verbetersuggesties die in het TOL-gesprek zijn gedaan.

Just & Fair

Aan het onderzoeksproces is als kleine zijtak het Just & Fair proces gekoppeld. Dit is feitelijk geen onderdeel van het onderzoeksproces, maar invulling van de managementverantwoordelijkheid om grenzen te stellen aan wat wel en niet toelaatbaar is.

De opzet van het onderzoeksproces is primair het uitgangspunt dat mensen naar het werk komen om succesvol te zijn. Succesvol voor het bedrijf, de klant, collega’s én zichzelf. In de praktijk moeten mensen zich daarbij vaak aanpassen aan de momentane omstandigheden en is daarvoor begrip, maar daaraan zijn wel grenzen.

Iets over het hoofd zien of iets doen wat we altijd zo doen, is iets anders dan moedwillig iemand in gevaar brengen. Om daarin tot een juist of beter (‘Just en Fair’) oordeel te komen wordt de Just en Fair matrix toegepast, zowel op de direct betrokkenen als medewerkers in het voortraject en leidinggevenden.

Dit is een stroomschema waarin de handelswijzen per betrokkene worden gewogen en de actie wordt bepaald. Dat kan lopen van belonen voor opvallend positief gedrag, via coaching als iemand in het belang van het proces afwijkt tot sancties als iemand moedwillig een zware overtreding maakt. De matrix is vooral bedoeld om te voorkomen dat medewerkers bij voorbaat worden veroordeeld. De ervaring leert dat vooral het uitstellen van het oordeel tot na het eind van het onderzoek een cruciale waarde heeft in het voorkomen van onnodige schade door het onderzoek.

Verbeteracties & breder leren

De verbeteracties worden in het actieplan genoteerd en bewaakt. Traditioneel is dit de wijze waarop ‘leren’ wordt belegd, veelal met een toolbox als één van de acties waarin nog een keer de regels wordt herhaald. De impact daarvan is echter beperkt omdat dit een vorm van ‘be-leren’ is, wat niet aansluit op hoe volwassenen die het werk al doen, leren. Volwassenen bepalen zelf wat ze leren en leren vooral van eigen ervaringen.

Door de vastlegging van het onderzoek in een tijdlijn met animaties leent deze zich sterk voor delen en doorleven van de gebeurtenis waarmee andere medewerkers zich kunnen identificeren (via reflective learning of experiential learning).

Een tweede belangrijk aspect is de reflectie op de rol van management. In veel gevallen ziet management incidenten als een probleem van de werkvloer, waar zij zelf geen onderdeel van zijn. Uit de grote hoeveelheid onderzoeken blijkt dat er in de praktijk vaak sprake is van erosie van werkwijzen. Dat is een natuurlijk verschijnsel wat ook geldt voor mensen: als iets handiger, sneller kan zal dat altijd gebeuren, zeker als er daarbij normaliter niks fout gaat. De erosie blijft onopgemerkt, sterker de erosie wordt impliciet en soms expliciet beloond. Die beloning zit onder andere in besparing van tijd, maar ook in complimenten van management dat het toch is gelukt.

Het herkennen en tijdig bijsturen van de erosie is een essentiëel onderdeel van het werk van management. Pas als er erkenning is van dit natuurlijke proces wordt duidelijk dat management onderdeel is van het ontstaan van incidenten.

 

Wat levert dit op?

Uit gesprekken met medewerkers en management komt de reactie dat door deze manier van onderzoeken de vrees voor onderzoeken duidelijk is afgenomen. Dat zit enerzijds in de manier van onderzoeken met de bril ‘waarom was het logisch om het zo te doen’ (local rationality) waardoor de onderzoeker oprecht geïnteresseerd móet zijn in het hoe en waarom in plaats van het vellen van een oordeel vanuit de regels.

Anderzijds doordat management een veel genuanceerder beeld vormt van de gebeurtenis en niet meer bij voorbaat oordeelt. In die zin is er een belangrijke verbetering van het leerklimaat ontstaan. Dit werkt ook door in de relatie met aannemers, waarover ook traditioneel een oordeel werd geveld.

Door samen te onderzoeken wordt gewerkt aan gelijkwaardigheid en leren in de keten. Bij leidinggevenden is het besef gegroeid dat medewerkers proberen in de complexe wereld met tegenstrijdige doelen succesvol te zijn en dat dat af en toe niet lukt. In die zin geven de onderzoeken op deze manier ook inzicht in (en zorg over) wat maakt dat medewerkers succesvol zijn.

Ook toezichthouders waarderen de aanpak door de transparantie en openheid in de weergave van de gebeurtenis. Dit leidt tot een meer ondersteunende opstelling in het leerproces.

Incidentenonderzoek

Samengevat is de onderzoeksaanpak geëvolueerd tot een concept wat naadloos aansluit op trede 4 op de Safety Culture Ladder (Veiligheidsladder). Hoewel doen van incidentonderzoeken altijd reactief is (trede 2) is de manier waarop je vervolgens het onderzoek doet een uiting van een lerende cultuur op trede 4, waarin respect voor expertise, psychologische veiligheid en gelijkwaardigheid centraal staan. Niet zelden is het bij-effect van een incidentonderzoek op deze manier een reparatie van eerder opgelopen schade en het herstellen van het vertrouwen.

Om proactief te kunnen zijn, dus vooruit te kunnen kijken en te anticiperen, móeten (vaak zwakke) signalen uit het proces opgepikt kunnen worden. Dat kan alleen als er een positief en veilig leerklimaat heerst, waarin uitspreken van je zorgen of je fouten wordt gewaardeerd.

In die zin ben ik er van overtuigd dat TOL-onderzoeken mini-interventies zijn om trede 4/5 te bereiken en één van de instrumenten kan zijn in de groei naar trede 4/5. Incidenten zullen altijd blijven gebeuren, daarvoor is de wereld te complex en door de grote afhankelijkheid van mensen feilbaar. De manier waarop we dat onderzoeken en wij daarin naar mensen kijken, als succesfactor, kan nog een flinke bijdrage leveren!

 

 

Literatuur

[1] S. Dekker, Fieldguide to understanding ‘Human Error’

[2] J.P. Reason, Managing Maintenance Error

Zoekwoorden
Incidentenonderzoek
Ongevalsonderzoek
veiligheid
veilig werken
ongevallen
TOL
analyse
Veiligheidsladder
Safety Culture Ladder

Managementsystemen