Onderzoek de rol van mensen bij incidenten

In het Terugkoppel-, Onderzoek- Leergesprek komen alle betrokkenen die zijn geïnterviewd samen in één bijeenkomst, samen met hun direct leidinggevenden

Mensen zijn geen machines. Zij hebben hun mogelijkheden en beperkingen. Weeg daarom de human factor mee in het onderzoek naar incidenten en leer anders te kijken naar wat er mis ging. Groei met het doen van goed incidentonderzoek naar een proactieve veiligheidscultuur.

 

De human factor

Op 15 januari 2009 vertrekt gezagvoerder Sullenberger met een Airbus A380 vanuit New York. Kort na het opstijgen vallen beide motoren uit door een birdstrike (vogelaanvaring). Hoewel de verkeersleiding suggesties doet om te landen op nabij gelegen landingsbanen besluit Sullenberger te landen op de Hudson River. Alle passagiers en bemanningsleden overleven.

Naast dat Sullenberger veel publieke waardering ontvangt, moet hij zich verantwoorden voor de NTSB, National Transportation Safety Board. Hij zou onnodig veel risico hebben genomen door op de rivier te landen omdat uit simulatortests bleek dat landen op een landingsbaan mogelijk was geweest.

In de rechtszaal spreekt Sullenberger dan de legendarische woorden ‘you forgot about the human factor’. Tussen de birdstrike en het feitelijk kunnen handelen zat tijd om een beeld te krijgen van de situatie, te overleggen en te besluiten. Tijd...

Dit artikel lezen...
... en toegang tot alle artikelen en tools op Arbeidsveiligheid?

Dat kan vanaf

€ 72,50

per jaar

Managementsystemen