Hoe je systematisch diepgaand ongevalsonderzoek (SDO) doet
SDO
Dit is een methode die bij Corus/TATA is ontwikkeld. De methode is gebaseerd op een combinatie van de S137 en de SOAT-methodiek (Systematische Oorzaken Analyse Techniek). Net als deze beide methodes is de SDO-methode gebaseerd op het dominomodel.
Dit model bestaat hier uit 5 stenen. Binnen het SDO wordt per fase gebruik gemaakt van gidswoorden. Deze gidswoorden geven mogelijkheden voor alle mogelijke onvolkomenheden in de eerste drie fases: groen, rood en blauw die voorafgaan aan het ongeval en tevens de gidswoorden voor de grijze fase (de ontstaansfase) en gele fase (de letselfase).
Meestal wordt het onderzoek gestart met de letselfase en wordt dan teruggeleid langs de andere fasen naar de managementfase.
De volgende 5 dominostenen worden onderscheiden.
1. Managementoorzaken
De meest linker steen wordt gevormd uit managementoorzaken (de groene kolom). Hierbij wordt gekeken naar zaken als:
- Beleid en leiderschap
- Risicobeheersing
- Auditing & monitoring
- Procedures, regels en voorschriften
- Opleiding, communicatie en informatie
- PBM’s en beschermingsvoorzieningen
- Inkoop, selectie & contractors
- Ongevallenonderzoek en -registratie
- Noodsituaties, -voorzieningen & hulpverlening
Elk van deze negen V&G-managementelementen zijn opgebouwd uit beheersactiviteiten die zijn getoetst aan vigerende wetgeving en certificatieschema’s van veel toegepaste management-systemen (ISO 45001 en VCA).
2. Basisoorzaken
De tweede steen van links wordt gevormd door de basisoorzaken (de rode kolom). De daarin genoemde elementen kunnen alleen maar actief worden indien de elementen in de groene kolom (managementfactoren) onvoldoende gewaarborgd worden.
Hier is een opsplitsing gemaakt naar de factoren techniek, organisatie en gedrag. Bij technische zaken wordt gedacht aan gereedschap, apparatuur, installaties, PBM’s, onderhoud. Bij organisatorische factoren wordt gedacht aan taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, inkoop, werkmethoden. Bij gedragsfactoren wordt gedacht aan mentale en fysieke factoren en kennis, vaardigheden en motivatie.
3. Directe oorzaken
De middelste steen bevat de directe oorzaken (de blauwe kolom). Deze kolom is opgedeeld in:
- bewuste en niet-bewuste onveilige handelingen die direct voorafgaande aan de gebeurtenis zijn verricht en
- de gevaarlijke situaties ter plekke van de potentiële gebeurtenis.
4. Ontstaansfase
De 4e steen van links beschrijft de ontstaansfase van het incident (de grijze kolom).
5. Letselfase
De meest rechtse steen beschrijft de letselfase (de gele kolom). Hierin wordt de kwaliteit beschreven van de bedrijfshulpverlening en de externe hulpdiensten omdat deze van invloed kan zijn op de uiteindelijke toestand van het slachtoffer en het getroffen materiaal. In deze kolom is ook het eventuele herstelplan genoemd dat door de arts(en) is opgesteld samen met het slachtoffer.
Hierdoor is een compleet beeld geschetst van de oorzaken die leiden tot een ongewenste gebeurtenis. Door de leermomenten na het onderzoek te vertalen in verbeteracties, wordt voorkómen dat soortgelijke ongevallen vaker kunnen plaatsvinden.
Charme van de methode
Het charmante aan deze methode is dat deze relatief simpel is en dat de resultaten op een overzichtelijke wijze als dominoplaatje op één landscape A4-tje gepresenteerd kan worden.
Uitwerking Casus draaibank
| Fase 1 | Fase 2 | Fase 3 | Fase 4 | Fase 5 |
|---|---|---|---|---|
| MANAGEMENTOORZAKEN | BASISOORZAKEN | DIRECTE OORZAKEN | ONTSTAANSFASE | LETSELFASE |
Risicobeheersing Bij de risicobeheersing is ervoor gekozen niet de machines veilig te maken, maar een tweede ordemaatregel te nemen door het gebruik van die machines toe te wijzen aan daartoe geautoriseerde medewerkers.
Procedure De procedure dat alleen de betreffende geautoriseerde medewerker die draaibank mag bedienen, is niet gevolgd. Veiligheid is ondergeschikt gemaakt aan productie.
Opleiding, communicatie en informatie Op de draaibank hing geen veiligheidsinstructiekaart
PBM’s en beschermingsvoorzieningen Er werden stoffen handschoenen gedragen bij het werken me teen draaibank. De afscherming op de draaibank ontbrak.
| Persoonsgebonden factoren Medewerker S is zeer betrokken en wil vanwege de productie zelf aan de slag.
Werkgebonden oorzaken De machine is op punten onveilig.
Organisatorische oorzaken Er is voor gekozen de machines niet technisch veilig te maken, maar de risico’s te beperken door organisatorische maatregelen.
De bediening van deze machine is toegewezen aan één medewerker, maar daar wordt niet altijd aan gehouden.
Medewerkers zijn onvoldoende geïnstrueerd in de veiligheidsaspecten van de apparatuur.
Op de draaibank hangt geen veiligheidsinstructiekaart.
Er is geen structureel werkoverleg over veiligheidsaspecten.
Er is een zeer hoge werkdruk. | Een kantoormedewerker die niet geautoriseerd was aan de draaibank te werken, ging aan de draaibank werken.
De medewerker onderkent onvoldoende de gevaarsaspecten van de draaibank.
Hij bedient de draaibank met stoffen handschoenen aan, lange mouwen en een horloge om.
De draaikop van de machine niet afgeschermd. | De medewerker wordt met zijn linkerarm en -hand gegrepen door de draaikop en wordt met zijn arm/hand de machine ingetrokken.
Ernstige verwonding.
| Een collega heeft direct ingegrepen, de machine stil gelegd, de kop met de hand teruggedraaid om de arm eruit te halen en het slachtoffer bevrijd en op de grond neergelegd.
De BHV’ers hebben de arm van het slachtoffer verbonden.
De ambulance is gewaarschuwd (112).
Het slachtoffer is naar het ziekenhuis gebracht en geopereerd.
Het slachtoffer zit sindsdien thuis.
De prognose is dat het weer geheel goed komt
|
Casus 'Draaibank'
Beschrijving situatie
Bij dit bedrijf zijn meer onveilige machines in gebruik. Dat is onderkend. In de eerder uitgevoerde risico-inventarisatie en -evaluatie is de situatie met de betreffende draaibank als groot risico geclassificeerd. Er zijn echter geen technische maatregelen genomen om die machines veilig te maken. Er is gekozen voor de organisatorische maatregelen om de gebruiksfrequentie van die machines te beperken en bepaalde machines via een autorisatie door slechts één medewerker te laten bedienen om zo om de risico’s te reduceren. Daardoor werd aangenomen het risico voldoende gereduceerd te hebben.
In de werkplaats wordt op een dag met behulp van een draaibank geprobeerd aluminiumblokjes aan de kopse kanten iets in te korten. Betreffende draaibank wordt standaard niet voor productiedoeleinden gebruikt, maar voor incidentele klussen.
De draaibank is niet voorzien van een beschermkap. Bij de machine hangt geen veiligheidsinstructiekaart. Een medewerker, M., is verantwoordelijk gesteld voor deze machine en slechts hij is exclusief gemachtigd/geautoriseerd om met die machine te werken. Bij de machine staat echter niet aangegeven dat deze machine alléén door medewerker M. gebruikt mag worden.
Op de betreffende dag van het ongeval werd van die regel van het geautoriseerde gebruik afgeweken. De wèl geautoriseerde medewerker M. heeft de draaibank ingesteld, maar ging daarna met andere activiteiten door die ook spoed hadden.
De machine werd vervolgens door medewerker S. gebruikt die niet geautoriseerd was voor deze machine, ook niet gewend is met draaibanken te werken en meer een kantoorfunctie heeft.
Medewerker S. droeg tijdens het werk aan de draaibank stoffen handsschoenen, een horloge en lange mouwen. Dit zijn allemaal aanhechtingspunten voor draaiende delen en zijn daarom bij het werken aan draaibanken, kolomboormachines e.d. zeer gevaarlijk.
Bij het werken aan de draaibank werd hij met zijn linkerhand/arm door de draaikop gegrepen en werd er met zijn hele linkerarm onderlangs in gedraaid. Een collega zag dit gebeuren, is er direct heen gelopen en heeft de machine uitgezet. Hij heeft vervolgens de kop met de hand teruggedraaid om de arm eruit te halen en heeft S toen op de grond neergelegd en is bij hem gebleven.
De BHV’ers hebben de arm van het slachtoffer verbonden en hebben een ambulance opgeroepen. Het slachtoffer is daarna naar het ziekenhuis gebracht. Daar is de hand onder narcose recht gezet. S. is avonds aanvullend geopereerd. De prognose is dat het weer geheel goed komt met zijn linkerhand en -arm, maar dat dit nog een geruime tijd kan duren.
Tijdens het onderzoek gaven beide medewerkers (slachtoffer en getuige) aan de afgelopen 2 tot 3 jaar de werkdruk als erg hoog te ervaren. Dat komt door grote vraag naar de producten. Met de bestaande capaciteit aan mensen moet aan de grotere vraag worden voldaan. Medewerker S. gaf geeft aan niet te hebben herkend dat de draaibank niet veilig was.
